Клинический анатомический разбор объясняет, как найти самый заметный позвонок шейно-грудного перехода: согнуть шею вперёд, провести пальцем по срединной линии — и нащупать самый выступающий остистый отросток. Дальше идёт фраза, которую легко проскочить: этот отросток «как правило» и есть седьмой шейный. Не «является», не «представляет собой» — как правило. На соседней странице того же разбора, на схеме ориентиров спины, седьмой шейный и первый грудной подписаны раздельно, двумя разными точками — то есть отличать их всё равно приходится, а способа отличить сама схема не даёт. Это не единственное место свода, где надёжный на вид ориентир оказывается вероятностью, а не фактом. Шестнадцать таких случаев — про кость, которая едет, число, которое плывёт, и пластинку, у которой два имени, — и они складываются в одну и ту же мысль: несовпадение тела с атласом — не сбой подсчёта, а то, как устроен сам предмет.
01 · Слово, которое несёт весь вес
«Как правило» — слово, на котором держится вся оговорка. Клинический анатомический разбор не пишет, что выступающий отросток шейно-грудного перехода непременно седьмой шейный: он пишет, что это типично, обычно, чаще всего — и оставляет за скобками случаи, когда это не так. При этом своего способа различить два соседних позвонка та же линия не даёт: проба, которая делает отросток заметнее — сгибание шеи, — не помогает решить, какой именно отросток под пальцем, седьмой шейный или первый грудной. На собственной схеме спины эта линия подписывает их раздельно, вместе с третьим и четвёртым грудными, — то есть различать позвонки между собой приходится и ей самой, просто в тексте она об этом умалчивает.
Ничего исключительного в этой сдержанности нет: ровно та же осторожность уже встречалась в разборе ориентиров тела — там, где две независимые линии предлагают пробу движением вместо взгляда на выступ, но расходятся в том, какой из двух позвонков остаётся неподвижным. Здесь спор другого рода. Речь не о том, какая проба вернее, а о том, что сам ориентир — «самый выступающий отросток» — не гарантированно указывает на одну и ту же кость у всех. Слово «как правило» — не для красоты. Оно единственное во всей фразе несёт информацию о том, что бывает и не так, и клинический разбор, называя его вслух, честнее, чем выглядит на первый взгляд текст учебника.
02 · Два разных «не совпадает»
Стоит сразу развести две разные причины, по которым тело расходится с описанием, — их путают чаще всего. Первая: источники по-разному определяют одно и то же место. Вторая: тело у разных людей устроено по-разному, и источники здесь как раз согласны — согласны в том, что согласия по числу быть не может.
Гребень подвздошной кости — пример первой причины. Три независимые линии сходятся в том, что от него можно выйти на уровень четвёртого-пятого поясничных позвонков: атлас функциональной анатомии объясняет это связками, которые идут от гребня к поперечным отросткам этих двух позвонков и натягиваются по-разному при сгибании и разгибании; клиническая линия называет тот же уровень в перечне ориентиров спины. Но что именно отмечает верхняя точка гребня — сходства нет. Клиническая линия называет её уровнем тела четвёртого поясничного позвонка. Пальпаторная линия называет две разные метки в зависимости от того, как положены пальцы, — остистый отросток четвёртого поясничного либо межпозвонковый диск между четвёртым и пятым. А атлас функциональной анатомии, объясняя уровень связками, привязывает его не к телу и не к отростку, а к поперечным отросткам — ещё одной, четвёртой точке отсчёта. Тело позвонка, его отросток, диск под ним и его поперечный отросток лежат на разной высоте, и разница между ними у поясничных позвонков заметна на глаз. Четыре точки отсчёта на один и тот же гребень — это расхождение источников, и усреднять его нельзя: середины между телом позвонка и диском под ним не существует ни в одной из книг.
Задняя верхняя подвздошная ость и крестцовый гребень — пример второй причины, устроенной иначе. Атлас функциональной анатомии не спорит с пальпаторной линией о том, где эта ость находится. Он прямо называет её выраженность вариантом нормы: у одних людей крестцовый гребень или задние верхние ости заметно выступают, у других — нет, и дело не в редком отклонении, а в обычном разбросе формы таза, наравне с тем, что вход в малый таз бывает круглым или сжатым, а изгиб крестца — сильнее или слабее выражен. Здесь не с чем спорить: обе линии согласны, что согласия по числу нет и быть не может, потому что вопрос не в том, что написано в книге, а в том, что перед глазами у конкретного человека. Грудинный угол, для сравнения, — случай, где почти всё сходится: все три линии согласны в трёхчастном составе грудины, а две из трёх независимо привязывают сам угол к уровню второго ребра. Это тот редкий ориентир свода, где несовпадений почти не остаётся.
03 · Лопатка едет по грудной клетке
Соотношение угла лопатки с номером позвонка — то, чем на практике пользуются постоянно: верхнемедиальный угол — примерно на уровне первого грудного, ость лопатки — третьего, нижний угол — седьмого. Пальпаторная линия сама предупреждает, что это лишь ориентировочные соответствия, и требует считать уровень позвонка отдельно, отсчётом от уже опознанного шейного или поясничного ориентира, а не выводить его из положения лопатки. Атлас функциональной анатомии, ничего не зная об этой пальпаторной оговорке, даёт ей независимое механическое объяснение — просто описывая, как устроен плечевой пояс.
У лопатки, по этому описанию, два разных сустава: один — с грудной клеткой, по которой она скользит, второй — с плечевой костью. При протракции, то есть при движении плеча вперёд, медиальный край лопатки отходит от позвоночника, а сама кость идёт по выпуклой поверхности рёбер под углом сорок пять градусов. При ротации лопатка поворачивается вокруг оси, проходящей под серединой её ости, — колоколообразным движением, которое смещает и верхний, и нижний угол одновременно, но не одинаково. Ни угла лопатки к номеру позвонка, ни какого-либо другого числового соответствия эта линия не называет вовсе — она подтверждает не таблицу соответствий, а сам факт, что лопатка подвижна относительно грудной клетки настолько, что расстояние между её медиальным краем и остистыми отростками — величина переменная, а не постоянная.
Соединить эти две линии — значит увидеть механизм там, где раньше было только предупреждение. Пальпаторная линия говорит «эти соответствия только ориентировочные» и не объясняет, почему. Атлас функциональной анатомии объясняет почему, ничего не говоря об ориентировочности: лопатка скользит, вращается и смещается вперёд под углом, и поэтому уровень под её углом у одного и того же человека будет разным в зависимости от того, в каком положении находится его плечо в момент осмотра — не только от человека к человеку, но и от позы к позе.
04 · Число, которое плывёт уже в столбе
Прежде чем спорить об отдельных позвонках, стоит заметить: справочный анатомический атлас, выписывающий число позвонков по каждому отделу отдельно — семь шейных, двенадцать грудных, пять поясничных, пять крестцовых, четыре копчиковых, — сам не даёт для всего столба одного числа. Он пишет: тридцать три или тридцать четыре. Не потому, что где-то в подсчёте ошибка, а потому что это диапазон, вписанный в описание с самого начала, до всякого сравнения источников между собой.
Ниже по тому же столбу число продолжает плыть уже не в теории, а в конкретных случаях. Одна из линий, обсуждая уровень гребня подвздошной кости, отдельно оговаривает: число поясничных позвонков само по себе не постоянно — переходный позвонок может присоединиться к крестцу (сакрализация) или, наоборот, крестцовый сегмент — обособиться и вести себя как поясничный (люмбализация). Ни клиническая, ни функциональная линия этого не упоминают вовсе — не потому что не согласны, а потому что не в фокусе их разбора. А ниже, на самом крестце, атлас функциональной анатомии независимо подтверждает: срединный крестцовый гребень образован сросшимися остистыми отростками пяти крестцовых позвонков — но пальпируемых бугорков на этом гребне пальпаторная линия насчитывает не пять, а три или четыре. Сращение может быть неполным, и число ощутимых точек не обязано совпадать с числом сегментов, из которых гребень получился.
Три разных уровня одного столба — общий счёт, поясничный отдел, крестец — и на каждом число оказывается не тем единственным, что можно было ожидать от учебника. Тело не устроено так, чтобы каждый его отдел состоял из фиксированного количества деталей: где-то сегменты срастаются, где-то остаются раздельными, и атлас, если он честен, вписывает эту возможность в само описание, а не прячет её за округлённым числом.
05 · Одна пластинка под двумя именами
Несовпадение бывает и такого рода, который к изменчивости тела отношения не имеет вовсе — оно живёт внутри самого атласа, в том, как он делит единый объект между разными главами. Дно глазницы и крыша верхнечелюстной пазухи описаны в атласе как два разных ориентира, в двух разных разделах: один — со стороны глазницы, другой — со стороны пазухи. На деле это одна и та же костная пластинка толщиной около полумиллиметра, просто увиденная с двух сторон. Атлас сам называет эту стенку одной из самых тонких в черепе — наравне со стенкой, отделяющей глазницу от решётчатых ячеек, — и именно поэтому обе легко ломаются и служат путём, которым воспаление или опухоль переходят из одной полости в другую.
Независимая клиническая линия подтверждает то же самое с другой стороны, не через анатомическое строение, а через то, что происходит при переломе: костные отломки дна глазницы при ударе смещаются внутрь верхнечелюстной пазухи — а это возможно только в одном случае, если пазуха лежит непосредственно под дном глазницы и отделена от него единственной пластинкой, а не какой-то более сложной прослойкой между ними. Между дном глазницы и полостью пазухи нет ни зазора, ни второй поверхности.
Разница с предыдущими случаями важна. Там тело расходится с единым описанием — то ли из-за индивидуальной формы таза, то ли из-за того, что позвонки срастаются по-разному. Здесь тело ни при чём: это атлас, следуя порядку своих собственных глав, описывает одну структуру дважды и под двумя разными именами, и от читателя, идущего по книге последовательно, требуется самому заметить, что оба описания — про одно и то же место.
06 · Своя сетка у каждой линии
Возвышения большого пальца и мизинца на ладони обе линии называют мышечными образованиями, а не жировыми подушками, — но делят кисть при этом по-разному. Атлас функциональной анатомии видит два возвышения и ладонное углубление между ними. Клиническая линия делит собственные мышцы кисти на пять компартментов, и среднее поле у неё не пустое углубление, а самостоятельная зона с червеобразными мышцами. Это не противоречие, которое нужно решать в пользу одной из линий, — это две разные сетки деления одной и той же ладони, и усреднять их незачем: обе верны в своих терминах.
Похожая картина — у гороховидной кости запястья. Обе линии независимо подтверждают два проводника к ней: сухожилие локтевого сгибателя запястья, прикрепляющееся к её передней поверхности, и мышцу мизинца, которая начинается прямо на этой кости. А вот третий, кожный ориентир — локтевой конец первой ладонной складки — подтверждения не получает: на своей схеме кисти функциональная линия подписывает складку сгибания в единственном числе, без нумерации и без привязки к кости. Вопрос, какая из складок запястья считается первой, остаётся открытым, как и был.
На голени и стопе таких случаев несколько сразу. Медиальная лодыжка разобрана на два края и верхушку — обеими линиями, но какую из трёх частей брать за точку отсчёта, ни одна не уточняет. Подколенная ямка названа самостоятельным ориентиром дважды — как видимое место на рисунке и как место, куда кладут руку при осмотре колена, — но границ у неё, названных словами, нет ни у одной из линий. Малоберцовая кость доступна на всём протяжении, согласно обеим линиям, но предупреждение о нерве, огибающем её шейку, даёт только одна из них — вторая о нерве попросту молчит, и не потому, что он не важен, а потому что его нет в фокусе именно этой книги. А ягодичная складка — обе линии сходятся в том, что это кожное образование, отдельное от края большой ягодичной мышцы под ней, но насколько именно складка и край мышцы расходятся, не говорит ни одна: подписаны раздельно — и только.
Общее у всех этих случаев — не ошибка и не спор, а разное разрешение съёмки. Один источник видит область крупным планом и не делит её вовсе, другой — подробно, но по своей сетке. Читателю, который сверяет книгу с собственной рукой, стоит держать в голове именно это: расхождение в деталях — не повод сомневаться в самом ориентире, если обе линии согласны, что он есть.
07 · Диапазон, который атлас уже включил
Есть случаи, где несовпадение не прячется в оговорке и не всплывает при сравнении линий — оно прямо вписано в число, которое даёт сам атлас функциональной анатомии. Угол между бедренной костью и голенью в норме лежит между ста семьюдесятью и ста семьюдесятью пятью градусами — не одно значение, а диапазон в пять градусов уже внутри «нормы». А боковое отклонение от этой оси названо прямо индивидуальным: у одних оно меньше ста восьмидесяти градусов, и колени в положении стоя сходятся внутрь, у других — больше, и колени расходятся наружу. Ни то, ни другое не считается отклонением от нормы как таковым — это форма, с которой человек рождается или которая складывается с возрастом, и атлас вносит её в свою же таблицу, а не выносит за скобки как редкость.
Это стоит держать в голове, возвращаясь к позвонку, с которого начался этот разбор. «Как правило» в описании выступающего отростка — не слабость метода и не недосмотр автора. Это то же самое признание, что и пятиградусный диапазон угла колена: атлас, который берётся описывать живое тело, а не только его усреднённый чертёж, обязан оставлять в своём языке место для «обычно» и «как правило» — потому что без этого места первый же человек, у которого что-то устроено чуть иначе, перестанет узнавать себя в книге. Ориентир, который держит эту оговорку в тексте, не менее надёжен, чем тот, что молчит о ней, — он просто честнее о собственных границах.
Пробел, отмеченный прямо
Ни одна из линий не переводит разные сетки деления в одну общую: специализированная область, разделённая клинической линией на пять компартментов, у атласа функциональной анатомии остаётся двумя возвышениями и впадиной между ними, и таблицы соответствия между этими двумя разметками не существует ни в одном источнике. Так же и с гребнем подвздошной кости — тело позвонка, его остистый отросток и диск под ним отмечены как три разных уровня тремя разными линиями, и ни одна не говорит читателю, какую из трёх точек предпочесть, если под рукой только один ориентир и нет возможности свериться сразу со всеми тремя.
Соматека не сводит анатомическую изменчивость тела и расхождение источников в определении к одному и тому же явлению и не усредняет ни то, ни другое. Где атлас функциональной анатомии прямо называет выраженность ориентира вариантом нормы, читатель видит именно это — «варьируется у разных людей», а не спор, который нужно разрешить в пользу одной книги. А где три линии называют три разных уровня для одного и того же гребня, читатель видит все три, а не среднее между телом позвонка и диском под ним, которого нет ни в одном источнике.
Следующий переход
Дальше по этому направлению — из скольких частей вообще складывается адрес одной точки на теле, и почему ориентир, о котором шла речь здесь, — только одна из этих частей, а не единственная опора, на которую можно положиться целиком. Читать дальше
Для практиков
Закрытый профессиональный слой с постраничными источниками, книги серии и каталог практиков собраны на одной странице. Открыть →
Материал носит справочный и сравнительный характер. Он описывает анатомическую изменчивость и то, как источники по-разному определяют одни и те же ориентиры на поверхности тела, и не является медицинской рекомендацией, руководством к самостоятельному нахождению или постановке точек, а также основанием для отмены назначенного лечения. Оценка и практическое применение остаются за практикующим специалистом.