Женщина с мерцательной аритмией, принимающая варфарин, спрашивает практика, можно ли ей ставить пиявки. Открывает одну книгу — там сказано: нет, приём антикоагулянтов относится к абсолютным противопоказаниям, наравне с гемофилией, процедура не проводится вовсе. Открывает другую — там написано обратное: приём антикоагулянтов и дезагрегантов не является противопоказанием, и отменять препараты, если они назначены, не нужно. Обе книги написаны врачами. Обе ссылаются на клинический опыт. И это ещё не самое тревожное расхождение в теме: есть книга, которая на вопрос «есть ли абсолютные противопоказания» отвечает по-разному в трёх разных своих местах — один раз «нет», два раза «да, но список каждый раз чуть другой». Эта статья не выбирает, кому верить. Она показывает, где именно проходит раскол, чем он объясняется и что с ним делать читателю — который в отличие от книги не может позволить себе противоречить сам себе.
01 · гемофилия: согласие, которое не выдерживает проверки
Если у корпуса источников по гирудотерапии и есть точка почти полного согласия, то это гемофилия. Практически каждая книга называет её противопоказанием — механизм объясняют одинаково: слюна пиявки мешает крови сворачиваться, у здорового человека это действие заканчивается в течение суток, а у больного гемофилией — нет, и рана после укуса может кровоточить неостановимо.
Но даже здесь согласие не полное, а на поверку — по объёму. Одна линия называет гемофилию противопоказанием без всяких пояснений. Другая, родственная ей по языку изложения, вносит уточнение: гемофилия противопоказана для самого наложения пиявки, а вот остальные технологии школы — введение секрета без укуса, аутокровь, косвенные методы — «могут применяться и у больных гемофилией». Формально это то же слово «противопоказание», но объём того, что оно запрещает, у двух источников уже разный: один запрещает метод целиком, другой — только один из его вариантов.
Это небольшое расхождение важно не само по себе. Оно — первый признак того, что дальше в теме противопоказаний числа, пороги и списки будут расходиться далеко не только по мелочи, а иногда в пределах одной и той же книги.
02 · антикоагулянты: расхождение ценой в решение о жизни
Это главное расхождение темы, и оно прямое: два ответа на один вопрос, оба сформулированы категорично, оба претендуют на клиническую точность.
Клиническая линия относит любой тип врождённой или приобретённой гемофилии, а также одновременный приём антикоагулянтов — варфарина, гепарина и их аналогов — к абсолютным противопоказаниям без исключений. Аспирин и клопидогрел сами по себе она противопоказанием не считает, но требует уменьшить число пиявок в первом сеансе и расспросить пациента о склонности к кровоточивости; если клопидогрел применяется вместе с аспирином, эта линия предписывает отменить клопидогрел за пять дней до процедуры, если это медицински осуществимо, а при приёме высоких доз рыбьего жира или гинкго билоба — временно отменить и их.
Другая книжная линия занимает пересмотренную позицию и формулирует её тоже без оговорок: «факт приема пациентом антикоагулянтов или дезагрегантов не является противопоказанием к гирудотерапии», проведение процедуры «не исключает приема фармакологических средств этого типа действия, если они необходимы». Про аспирин там же сказано отдельно: «нет оснований отказываться от гирудотерапии и при назначении аспирина», если он дан по индивидуально подобранной дозе — с оговоркой, что объём кровотечения в этом случае может немного увеличиться.
Разница не в оттенке формулировки и не в школьной традиции. Одна линия называет приём антикоагулянта причиной вовсе не начинать лечение. Другая — обстоятельством, которое требует внимательного врачебного контроля, но не отмены. Единого профессионального мнения о совместимости гирудотерапии с антикоагулянтной терапией в разобранном корпусе источников нет.
Если вы принимаете антикоагулянты, антиагреганты или у вас диагностировано нарушение свёртывания — сообщите об этом и о конкретных препаратах врачу, назначившему эту терапию, до гирудотерапии, и не отменяйте и не меняйте дозу препарата самостоятельно ни в какую сторону, вне зависимости от того, что написано в той или иной книге.
Решение об отмене препарата принимает только лечащий врач.
03 · книга, которая не помнит, что сама написала
Дальше — случай другого рода. Это не спор двух школ, а дефект одной книги, и говорить о нём нужно именно так.
Один и тот же источник в главе о противопоказаниях формулирует прямо: «классическим абсолютным противопоказанием к гирудотерапии считается гемофилия. Однако… гемофилия противопоказана для наложения пиявок; прочие же гирудотерапевтические технологии могут применяться и у больных гемофилией. Таким образом, абсолютных противопоказаний для гирудотерапии не существует». Относительными она называет выраженную астению, анемию, гипотонию, аллергические реакции, вторичные иммунодефициты и кахексию — без единого числового порога.
В другом месте той же книги — в разделе, оформленном как готовое нормативное положение для кабинета гирудотерапии, — написано иначе: «единственным абсолютным противопоказанием к гирудотерапии является гемофилия; относительными — беременность, распространённые гнойничковые заболевания кожи, выраженная анемия, гипотония ниже 90/50 мм рт. ст., далеко зашедшие вторичные иммунодефициты». Здесь уже появился единственный во всей книге числовой порог давления — и здесь абсолютное противопоказание, которого несколькими главами раньше «не существует», внезапно есть. В третьем месте, короче обоих предыдущих, повторена почти та же формула, но без гипотонии и без гнойничковых заболеваний. Список относительных противопоказаний в трёх местах одной книги не совпадает трижды: астения, аллергия и кахексия названы только в одном месте, гнойничковые заболевания кожи и порог 90/50 — только в двух других.
Сопоставление с независимой линией довершает картину. Та даёт закрытый список из пяти пунктов: заболевания со склонностью к кровоточивости, продолжающееся кровотечение, анемия с порогом гемоглобина ниже 100 г/л, кахексия и аллергия на саму пиявку — причём аллергию эта линия называет абсолютным противопоказанием, тогда как у первой книги она в одном месте относительная, а в двух других не упомянута вовсе. При этом та же независимая линия сопровождает список репликой о том, что «в различных методических пособиях противопоказания нередко неоправданно расширяют» — упрёк в адрес чужой методичности от источника, чей собственный список оказывается длиннее и жёстче списков книги, которую он критикует.
Книга, не совпадающая сама с собой в вопросе о том, есть ли у метода абсолютные противопоказания вообще, не может считаться надёжным ориентиром именно в этом вопросе — с этим согласны обе стороны сравнения, даже если ни в чём другом не согласны. Не определяйте противопоказания самостоятельно по книге, тем более если у вас есть нарушения свёртывания, анемия, аллергия или вы принимаете препараты, влияющие на кровь, — пройдите оценку у врача до процедуры.
Три несовпадающих перечня под одной обложкой.
04 · самоучитель на два голоса
Второй источник внутреннего противоречия — книга другого рода: не клинический справочник, а самоучитель, прямо адресованный читателю без медицинского образования, который собирается лечить пиявками себя и родных.
О приёме антиагрегантов и антикоагулянтов эта книга пишет дважды, и оба раза уверенно. В одном месте: «если антиагреганты и антикоагулянты врач отказывается отменять — пиявки ставим не чаще одного раза в неделю по 2–3 шт.», а следом, тем же абзацем: «если вы принимаете их профилактически, сами купив в аптеке, и у вас нет серьёзных диагнозов, на время курса гирудотерапии их лучше отменить, а потом они вам и не понадобятся» — совет читателю самому решить, какой у него препарат: «назначенный врачом» или «просто профилактический», и во втором случае отменить его без консультации. В другом месте той же книги, тем же уверенным тоном: «не отменяя без врача и анализов никакие препараты, приступайте к работе».
Это не оговорка на одной странице. Установка «можно отменить самому, если решите, что показаний нет» и установка «не отменять никакие препараты без врача» не могут обе быть правилом одной книги одновременно — а книга даёт обе. И это системная черта, а не случайность: та же книга приводит примеры пациентов, которые под её руководством меняли лекарственную терапию сами — дозу эналаприла снижали с десяти миллиграммов до пяти, затем до двух с половиной; одна пациентка самостоятельно прекратила приём гормонов; другая, с псориазом, по совету автора отказалась от назначенного врачом гидрокортизона. Рядом с этим в книге же стоит честное предупреждение: «ваш организм уже частично перестроил под них свои механизмы, и их уменьшение должно быть плавным, под контролем анализов», «среди препаратов могут быть жизненно важные — без инсулина многим просто не выжить». Книга знает, чем опасна самостоятельная отмена, и в тех же главах предлагает читателю решить этот вопрос самому.
Не берите тактику по препаратам из книги, которая сама не может определиться, можно ли их отменять, — если врач назначил вам антикоагулянт, антиагрегант, гормональный препарат или инсулин, вопрос об изменении дозы или отмене на время курса гирудотерапии решает только он, а не глава самоучителя, даже если следующая глава того же самоучителя говорит противоположное.
05 · онкология: растворяет опухоль или её не касается вовсе
В вопросе онкологии расходятся не только источники между собой — расходится с самой собой ещё одна книга, и на этот раз расхождение построено на двух несовместимых объяснениях механизма.
Один книжный перечень противопоказаний формулирует запрет с оговоркой: «новообразования любого характера, любой локализации» противопоказаны, но «при доброкачественных опухолях гирудорефлексотерапия может проводиться… при наличии резкого болевого синдрома как метод анальгезирующего действия» — единственное исключение из общего запрета, приведённое прямо в тексте. Другой источник, книга для широкого читателя, даёт блокирующий запрет «опухоли любой локализации» без такой оговорки вообще и отдельно называет гемофилию единственным абсолютным противопоказанием — то, чего в первом перечне попросту нет.
Третий источник — самоучитель из предыдущей главы — идёт дальше и противоречит уже не соседней книге, а себе. В разделе о грибной терапии он пишет: «это правило не касается рака. Здесь гирудотерапия не нужна, так как слюна пиявки растворяет токсичную опухоль, и продукты её распада могут попросту отравить человека — всё происходит слишком быстро, в пропускной способности печени, крови и почек у таких пациентов уже никто не уверен». В других главах той же книги пиявке приписана противоположная по духу способность: «не давать делиться мутагенным клеткам» за счёт «стимулирования эффекта суперметилирования ДНК» и рассасывать доброкачественные образования. Книга то утверждает, что секрет пиявки растворяет злокачественную опухоль и поэтому опасен, то — что он останавливает деление раковых клеток и поэтому полезен. Оба утверждения не могут описывать один и тот же механизм.
Профильная клиническая линия отвергает саму посылку: «представления о возможности „рассасывания опухоли пиявкой“ абсолютно безграмотны». По её позиции, нет оснований считать гирудотерапию противопоказанной при злокачественном процессе как таковом — но это прямо не лечение опухоли, которое должно идти по современным стандартам онкологии, и процедуру в этом случае проводят с неполным кровоизвлечением, принудительно снимая пиявку раньше, чем она насытится. Единственный конкретный сценарий, который эта линия называет по имени, — профилактика лимфостаза руки после мастэктомии, пиявки на воротниковую зону и область рубца, а не на саму опухоль.
Даже те школы, что практикуют гирудотерапию у онкологических больных, сходятся в одном техническом правиле: не ставить пиявку непосредственно над опухолью или метастазом — секрет способен спровоцировать рост новых сосудов в опухолевой ткани и разрушить опухолевый тромб, высвободив метастатически активный материал. Цена нарушения этого правила задокументирована: известен случай, когда пиявки поставили над пальпируемым метастазом в ребре у мужчины, оперированного по поводу рака кишечника, без согласования с лечащим врачом — процедуру сделала не практик, а родственница пациента, — и вскоре наступил метастатический «взрыв», закончившийся смертью.
При любых новообразованиях, включая доброкачественные, решение о гирудотерапии должен принимать только врач-онколог — не пытайтесь определить допустимость по спискам из книг, тем более если сама книга не может определиться, лечит эта процедура опухоль, останавливает её рост или разрушает её опасным для организма образом.
06 · беременность и ослабленный иммунитет: одно слово, разный смысл
Здесь расхождение спрятано за одинаковым словом, которое источники наполняют противоположным содержанием.
О беременности клиническая линия высказывается широко: любые процедуры, связанные с изъятием крови, «в целом противопоказаны» во время беременности — дополнительный довод в том, что осложнения гирудотерапии могут потребовать лечения химическими препаратами, чего при беременности стараются избегать. Другая книжная линия утверждает прямо обратное: беременность не является противопоказанием, а лечение варикозного флебита или панариция у беременных «абсолютно обосновано». Это не расхождение в оттенках осторожности — это два прямо противоположных ответа на один и тот же вопрос.
О состояниях со сниженным иммунитетом та же клиническая линия категорична: у пациентов с выраженной иммуносупрессией — после химиотерапии, при ВИЧ-инфекции — гирудотерапию «никогда не следует проводить», это абсолютный запрет без исключений. Книга, которая ставит гемофилию в разряд относительных, а не абсолютных противопоказаний, относит «далеко зашедшие вторичные иммунодефициты» к тому же относительному разряду, что и беременность или пониженное давление — то есть допускает применение с оговорками именно там, где первая линия запрещает полностью.
В обоих случаях слово, которым источники описывают степень запрета — «относительное» или «абсолютное» противопоказание, — у разных линий соответствует не просто разным порогам осторожности, а разным решениям: делать или не делать. Если вы беременны и вам предлагают гирудотерапию — обсудите это заранее с врачом, ведущим беременность, прежде чем соглашаться на процедуру. При химиотерапии, ВИЧ-инфекции или другом состоянии со сниженным иммунитетом гирудотерапию можно рассматривать только по согласованию с лечащим врачом — самостоятельно оценить степень риска по книге нельзя.
07 · кто в итоге решает
У каждого расхождения этой статьи, при всей разнице содержания, есть общая черта: источники расходятся почти во всём, кроме одного — кто должен принимать решение, если расхождение затрагивает именно вас. И даже здесь ответы не совпадают полностью.
Одна книжная линия допускает самостоятельное лечение пиявками при трёх условиях: консультация со специалистом заранее, не больше десяти процедур, и никогда — на слизистые оболочки и половые органы, это сама линия называет «крайне опасным», или на больной орган без точного диагноза. Другая формулирует прямой категорический запрет: «заниматься гирудотерапией может только квалифицированный врач, самостоятельно ставить пиявки запрещено!» — и предупреждает, что неправильная постановка способна вызвать резкое снижение давления, чрезмерную потливость, рвоту и гематомы. Третья линия выстраивает иерархию допуска: тяжёлым больным пиявки вправе ставить только врач, лёгким — медицинская сестра, самостоятельная постановка допустима лишь в простейших случаях и только после того, как медицинский работник обучил пациента всем правилам. Единого профессионального мнения о допустимости самолечения гирудотерапией в разобранном корпусе источников нет.
Показательно, что даже линия, которая в остальном разрешает самолечение, сама же называет часть своих разрешений опасными и требует врачебной консультации до первого шага. Расхождение здесь не в том, следует ли вообще советоваться с врачом — в этом сходятся все. Оно в том, останавливается ли консультация на первом сеансе или требуется на всём протяжении курса, и это именно та часть, которую читатель не может домыслить сам.
Перед любой самостоятельной попыткой уточните диагноз и противопоказания у врача. На слизистые оболочки, половые органы и на больной орган без точного диагноза не ставьте пиявки самостоятельно ни при каких условиях — это называет опасным даже та линия, которая в остальном разрешает самолечение. И не считайте один благополучно проведённый специалистом сеанс достаточным основанием для дальнейшего самостоятельного продолжения курса: индивидуальная реакция на секрет пиявки может проявиться и позже.
Где кончается решение практика.
Следующий переход
Для практиков
Книга практикующего гирудотерапевта о том, где школы расходятся, выходит первой в серии. Лист ожидания и закрытый профессиональный слой — на странице для практиков. Открыть →
Материал носит справочный и сравнительный характер. Он описывает, что говорят источники, и не является медицинской рекомендацией, руководством к самостоятельным действиям или основанием для отмены назначенного лечения. Решение о применении метода, а также о приёме, изменении дозы или отмене любых препаратов принимает только врач.