Глава девятая одного клинического руководства для врачей утверждает: абсолютных противопоказаний к гирудотерапии не существует, гемофилия ограничивает только прямую постановку пиявки, а не метод в целом. Через несколько десятков страниц то же руководство приводит собственное приложение — «Положение о кабинете гирудотерапии» — и там написано другое: единственное абсолютное противопоказание — гемофилия. Ещё в одном месте, в специальной части, та же книга даёт третий список относительных противопоказаний, короче первых двух. Три формулировки одного вопроса — не в трёх разных книгах, а в одной. Расхождения между школами гирудотерапии — предмет отдельного разговора: направление без единого стандарта имеет право не соглашаться само с собой в широком смысле. Но когда книга не соглашается сама с собой в узком смысле — на разных своих страницах даёт разные ответы на один и тот же вопрос, — это уже не про метод, а про саму книгу. И это стоит уметь отличать: читатель выбирает не только школу, но и то, какому изданию доверять, а изданию, которое не помнит собственных слов, доверять сложнее — вне зависимости от того, право оно или нет в каждом отдельном утверждении. По направлению гирудотерапии в собранном корпусе таких внутренних расхождений найдено двадцать. Эта статья разбирает двенадцать: как книги расходятся с собой в числах, в запретах и в собственной позиции — и чем такое расхождение отличается от честного спора школ.
01 · когда книга спорит сама с собой
Спор между книгами говорит о предмете. Спор книги с собой говорит о книге.
Спор школ выглядит так: два независимых источника расходятся в оценке одного и того же вопроса, и каждый внутри себя последователен. В статье о секрете слюнных желёз этого цикла разбирался именно такой случай — сколько ферментов отвечает за проницаемость тканей, один или два. Спор не решён ни одним источником базы, но это честное разногласие: ни одна из сторон себе не противоречит, обе просто настаивают на разном. Такой спор — нормальное состояние направления без единого профессионального стандарта, и сам по себе он не повод усомниться в книге.
Самопротиворечие устроено иначе. Это одна книга, два её места, один вопрос — и два несовместимых ответа. Дело не в том, кто прав: возможно, права одна из двух половин, а возможно, ни одна. Дело в том, что сама книга не смогла удержать единую позицию на протяжении собственного текста, а значит, ни одно число, правило или утверждение из неё нельзя принимать как позицию издания в целом — только как позицию одной конкретной страницы, у которой может найтись противоречащий двойник где-то ещё.
Граница между двумя видами рисуется не всегда чисто, и честно сказать об этом стоит сразу. Один практический лечебник заявляет, что пиявки переносят похолодание до +6°C при постепенной адаптации. Другой источник, ссылаясь на тех же авторов и работу 2003 года, пишет, что взрослые особи выдерживают до −9…−10°C, а молодые погибают уже при −5…−7°C — расхождение больше пятнадцати градусов. Похоже на самопротиворечие одной авторской линии, но с уверенностью сказать, что перед нами две главы одной книги, а не два разных издания, по имеющимся локаторам нельзя. Честнее оставить этот случай особым — не в числе двенадцати ниже, а как напоминание, что и здесь бывает неясно.
02 · когда расходятся числа
Шесть раз число, названное в одном месте книги, не совпадает с числом, названным в другом.
В переводной клинической монографии, посвящённой анатомии пиявки, один и тот же раздел даёт два числа для одной структуры. На печатной странице 23 сказано, что внутренняя сегментация тела отражена метамерным расположением тридцати двух ганглиев — вместе с экскреторными пузырями, нефридиями и семенными пузырьками. Десятью страницами дальше, на странице 33, та же глава описывает нервную систему иначе: церебральный ганглий, брюшная цепочка из двадцати одной пары ганглиев и задний ганглий — и там же говорит об интеграции стимулов «в 21 сегментарном ганглии». Тридцать два и двадцать одна пара — не близкие числа, которые можно списать на округление, а два разных подсчёта одной структуры в границах одной главы.
В той же монографии — второй пример, ближе к теме, уже разбиравшейся в статье о следе укуса применительно к спору между школами. Здесь спор внутри одной книги: основной текст раздела о челюстном аппарате называет число зубчиков на режущем крае каждой челюсти — от шестидесяти до ста. Подпись к сканирующей электронной микрофотографии на соседней странице того же раздела называет другое число — до восьмидесяти. Русскоязычная школа, разбирая ту же анатомию по-своему, даёт «70–100» и добавляет размер зубчика в микрометрах, которого у монографии нет вовсе, — но это уже расхождение между линиями. Внутри одной книги — только «60–100» и «до восьмидесяти» на соседних страницах.
Самоучитель для читателя без медицинского образования отвечает на прямой вопрос — насколько глубоко пиявка прокусывает кожу — одним числом и одной фразой: «на глубину всех слоёв дермы, то есть 0,1–0,2 мм». Число и определение здесь спорят друг с другом внутри одного предложения: дерма человека — слой в среднем толщиной от одного до четырёх миллиметров, а не в его десятых долях; 0,1–0,2 мм — это, скорее, глубина эпидермиса. Назвать такую глубину «всеми слоями дермы» можно, только забыв, какой толщины дерма бывает вообще.
Клиническое руководство для врачей устанавливает чёткий предел: суммарная кровопотеря за один сеанс не должна превышать 200–250 мл, а значит, больше десяти пиявок за раз ставить не рекомендуется — не более трёх-четырёх на голову, из-за риска ишемии мозга. Формула объяснена: одна пиявка извлекает 5–10 мл крови, из ранки без обработки физраствором выходит ещё 25–30 мл — отсюда и потолок. Но в разделах того же руководства, посвящённых конкретным протоколам лечения, эта арифметика не выдерживается: схема для поясничного треугольника предписывает 15–20–25 особей, схема «печёночной этажерки» — 10–15 пиявок, протокол при послеоперационных осложнениях — до 20 особей, а при камнях и кистах — «несколько десятков пиявок» одномоментно. Собственный потолок книги превышен её же протоколами не единожды и не вдвое.
Тот же самоучитель для домашнего применения даёт свою историческую линию открытия гирудина — главного антикоагулянта слюны пиявки. В одном месте книги названа дата: тысяча восемьсот шестьдесят восьмой год. В другой главе та же книга называет открытие тысяча восемьсот восемьдесят четвёртым годом. Шестнадцать лет разницы — и это не тот мнимый спор о разных вехах одной хронологии, что разбирался в статье о секрете слюнных желёз для двух независимых линий: там расхождение в дате объяснялось тем, что разные книги называли «открытием» разные шаги одной истории. Здесь — простое разногласие книги с собственной хронологией внутри одной главы.
Практическая школа, изложенная в двух своих книгах — практическом лечебнике и вышедшем позже, более систематическом издании о теории и практике метода, — расходится в норме плотности хранения. Первая книга школы называет предел «не более 50 особей на трёхлитровую банку». Вторая, обсуждая как раз то, почему пиявки при перенаселении начинают проявлять псевдоканнибализм, называет нормой «не более 30 особей на трёхлитровую банку» — на две пятых меньше, чем в первой книге того же коллектива авторов.
03 · когда расходятся запреты
Здесь книга путается не в числе, а в том, что можно, а что нельзя.
Клиническое руководство для врачей, уже знакомое по предыдущей главе, даёт не одну формулировку списка противопоказаний, а три — в трёх разных своих частях. Глава девятая: абсолютных противопоказаний не существует вовсе, гемофилия ограничивает только прямую постановку пиявки; относительные — резко выраженная астения, анемия, гипотония, аллергические реакции, вторичные иммунодефициты, кахексия и «некоторые другие состояния». «Положение о кабинете гирудотерапии», которое та же книга приводит как образец для каждого практикующего кабинета: абсолютное противопоказание одно — гемофилия; относительные — беременность, распространённые гнойничковые заболевания кожи, выраженная анемия, гипотония ниже 90/50 мм рт. ст., далеко зашедшие вторичные иммунодефициты. И третья формулировка, ещё короче, в специальной части книги: то же единственное абсолютное — гемофилия, но из относительных пропали и числовой порог гипотонии, и выраженная анемия как отдельный пункт. Единственный числовой порог во всей книге — «гипотония ниже 90/50» — встречается лишь в одной из трёх формулировок.
Та же книга занимает и вторую, не менее принципиальную позицию — про перчатки. В разделе о работе с пиявкой автор объясняет, почему голые руки не просто допустимы, а единственно правильны: «работать с пиявкой в перчатках — это всё равно, что пить чай в противогазе… только натуральную человеческую кожу воспринимает пиявка как родную». Обоснование не медицинское, а энергетическое: прямой контакт без посредников — часть самого лечения. При этом табель оснащения кабинета гирудотерапии, который та же книга приводит как обязательный список для практикующего врача, содержит строку: «перчатка одноразовая — 1 шт.» на пациента. Идеология одной главы отвергает то, что снабженческий перечень другой считает необходимым инвентарём.
Самоучитель для домашнего применения даёт читателю без медицинского образования совет, выходящий за пределы того, что вообще уместно советовать со страниц книги: если антиагреганты куплены самостоятельно, «в аптеке», и серьёзных диагнозов нет, «на время курса гирудотерапии их лучше отменить, а потом они вам и не понадобятся». В другом месте той же книги — прямо противоположное правило, сформулированное как общий принцип работы: «не отменяя без врача и анализов никакие препараты, приступайте к работе». Разрешение самостоятельно отменить лекарство и запрет отменять что бы то ни было без врача существуют в одной книге одновременно — и оба адресованы одному и тому же читателю, который не врач ни в первом случае, ни во втором.
04 · когда расходится сама позиция автора
Здесь расходятся не цифры и не правила, а то, что книга думает о методе.
Практическая школа из главы о плотности хранения колеблется и в более общем вопросе — можно ли лечиться пиявками самому. Собственное вступление книги говорит однозначно: метод «простой и недорогой», может и должен применяться широко — в стационаре, амбулаторно и, по опыту авторов, «в домашних» условиях; использовать его можно «и самостоятельно», а осложнений при правильном применении, как правило, не возникает. Но в разделе «с чего начать» та же книга требует другого: «первые процедуры должен провести врач или квалифицированная медицинская сестра» — с последующим наблюдением. Книга не выбирает между рамкой домашнего лечения и рамкой врачебной процедуры; она держит обе одновременно, на расстоянии нескольких десятков страниц друг от друга.
У самоучителя для домашнего применения похожая раздвоенность — про онкологию, самую чувствительную тему направления. В одних главах книга приписывает пиявочной слюне защитный эффект: она «не даёт делиться мутагенным клеткам» за счёт стимуляции метилирования ДНК и способна рассасывать доброкачественные образования. Но, доходя до собственно рака, та же книга формулирует единственное названное ею абсолютное противопоказание — и обоснование прямо расходится с защитной версией из других глав: «слюна пиявки растворяет токсичную опухоль, и продукты её распада могут попросту отравить человека» — печень, кровь и почки, по тексту книги, «уже никто не уверен», что справятся. В одних главах слюна не даёт клеткам делиться и лечит; в другой — растворяет и отравляет. Обе версии не могут одновременно объяснять, что происходит с опухолью.
Третий пример из той же книги — про перенос инфекции. Собственный текст самоучителя категоричен: слюна пиявки бактерицидна, и «за много лет бесчисленных проб так и не удалось перенести пиявкой ни один болезнетворный микроб, вирус или бациллу… даже сибирскую язву и гепатит», с прямой ссылкой на профильного автора, писавшего, что патогены гибнут в теле пиявки за две-три недели. Но обоснование требования использовать каждую пиявку только один раз и затем уничтожать её — в той же книге — построено на ровно обратном утверждении: «нельзя исключить переноса пиявкой таких заболеваний, как гепатит и СПИД». Одна и та же книга обосновывает и то, что перенос гепатита пиявкой никогда не случался, и то, что именно риск переноса гепатита требует уничтожать пиявку после одного использования.
05 · откуда берутся такие противоречия
Ни один из этих случаев не требует версии о недобросовестности.
У самопротиворечия обычно есть скучное и правдоподобное объяснение. Главы объёмного руководства нередко пишут разные соавторы, и последний, кто сводит текст воедино, не всегда перечитывает предыдущие сто страниц в поисках чужих формулировок того же вопроса. Нормативное приложение вроде «Положения о кабинете» часто существует как отдельный, самостоятельный документ — составленный раньше, по другому поводу, — и его вставляют в книгу целиком, не сверяя цифры с тем, что уже написано в основных главах. Самоучитель, отвечающий на десятки отдельных вопросов читателя в формате «спросили — ответили», убедителен на каждой отдельной странице именно потому, что пишется постранично, а не как единая система: сегодняшний ответ не обязан помнить вчерашний. У переводной монографии подписи к снимкам нередко правит другая рука, чем основной текст, и правится в последнюю очередь перед печатью — когда сверять её с абзацем на соседней странице уже некому.
Ничего из этого не подсказывает, какая из двух противоречащих формулировок ближе к истине. Самопротиворечие само по себе не опровергает ни одну из двух половин — оно говорит о другом: что книгу, как единый текст, никто не сверил с собой до публикации. В направлении без общего профессионального стандарта, где книги пишут, переводят и переиздают с очень разным уровнем редакторского контроля, это не редкость и не всегда следствие небрежности к тому, что медицински важно. Мы фиксируем это как есть, а не судим — вина конкретных авторов здесь не тот вопрос, на который отвечает база.
06 · что с этим делать читателю
Спор школ можно вынести практику как вопрос. Самопротиворечие книги стоит проверять самому — до того, как довериться числу.
Если расходятся две разные книги, это материал для разговора с практиком: почему он придерживается именно этой цифры или схемы, а не другой, тоже распространённой. Само по себе такое расхождение — не повод не доверять ни одной из сторон, а информация о том, что направление ещё не договорилось между собой.
Если книга расходится сама с собой, разговор с практиком тоже уместен, но прежде него стоит сделать то, что сделала эта статья с каждым из двенадцати примеров: открыть оглавление той же книги, найти, где ещё в ней встречается тот же вопрос, и сравнить два ответа один с другим, прежде чем сравнивать любой из них с тем, что скажет врач. Практик работает с той книгой, что есть у него на полке, а не с её более аккуратной, непротиворечивой версией — и число, которое книга не смогла повторить дважды одинаково, не тот повод, на котором стоит строить решение.
Книга, которая согласна сама с собой, не становится от этого автоматически правой. Но книга, которая с собой не согласна, честно сообщает о себе кое-что независимо от правоты: любое её число может оказаться не единственным, которое она называет.
Пробел, отмеченный прямо
Статья не решает, какая из двух формулировок в каждой паре точнее отражает реальность, — это отдельный, доказательный вопрос, и самопротиворечие книги на него не отвечает ни в одну, ни в другую сторону. Материал также не разбирает все двадцать найденных в базе внутренних расхождений: здесь — двенадцать, выбранные так, чтобы у каждого из четырёх источников и каждого из трёх видов расхождения был хотя бы один пример. Один пограничный случай — расхождение в переносимости холода — сознательно оставлен за скобками именно потому, что редакция сама не может подтвердить локаторами, что это две главы одной книги, а не два разных издания; он назван в первой главе как есть, без включения в счёт.
Соматека различает спор между источниками и противоречие источника с самим собой. Первое остаётся открытым вопросом направления и не влияет на доверие к отдельной книге. Второе фиксируется отдельно, с цитатой и номером главы для каждой половины пары, и не сглаживается в одну примирённую версию — даже когда обе половины принадлежат книге, которую направление в остальном считает основательной.
Следующий переход
Это последняя статья цикла о гирудотерапии. Одиннадцать разборов — от биологии самого животного до качества источников — собраны на странице направления; там же можно вернуться к любому из них или начать заново с объекта, а не с метода. Читать дальше
Для практиков
Книга практикующего гирудотерапевта о том, где школы расходятся, выходит первой в серии. Лист ожидания и закрытый профессиональный слой — на странице для практиков. Открыть →
Материал носит справочный и сравнительный характер. Он показывает, что говорят источники о гирудотерапии, включая случаи, когда книга расходится сама с собой, и не является медицинской рекомендацией, руководством к самостоятельным действиям или основанием для отмены назначенного лечения. Решение о применении метода принимает врач.